Cystická fibróza (mukoviscidóza)
Cystická fibróza (Mukoviscidóza):
(text spíše pro odbornou veřejnost).
Definice:
Cystická fibróza (mikoviscidóza) je autosomálně recesivní dědičká choroba charakterizována poruchou transportu elektrolytů, zejména Na+ a Cl-, v epitelových buňkách respiračního, trávícího, urogenitálního traktu a potních žláz.
Výskyt:
Jedná se o nejčastější závažné dědičné onemocnění v evropské populaci. Obecně se uvádí výskyt jednoho nemocného dítěte na 2500 - 4500 novorozenců. V ČR je incidence 1:2736 novorozenců. Diagnostikováno je však pouze asi 2/3 nemocných.
Dědičnost:
Jedná se o typické autosomálně recesivně dědičné onemocnění. Gen pro CF byl objeven a lokalizován v r. 1985 na dlouhém raménku 7. Chromozomu a je označován CFTR. V současné době je známo několik stovek mutací tohoto genu, avšak pouze asi 20 z nich má z hlediska četnosti klinický význam. Nejčastější mutací je chyběni 1 AMK fenylalaninu v pozici 508 proteinu CFTR - delta F508. Dědičnost je typicky mendelovská, 2 nosiči heterozygoti mají 25% riziko, že se jim narodí dítě s CF.
Patogeneze:
Produktem genu CFTR je protein CFTR, který je jedním ze 3 známých chloridových kanálů. Reguluje transport chloridových, ale i sodíkových iontů přes epiteliální membrány. Při jeho patologii dochází k patologickému transportu těchto iontů, Na+ je více absorbován do submukózy a tím dochází k hypohydrataci povrchového sekretu, zvyšuje se tak viskozita hlenu.
Klinický obraz:
Klinické příznaky cystické fibrózy jsou velmi pestré a liší se v jednotlivých věkových obdobích.
Novorozenecké období:
Typickým příznakem je mekoniový ileus, nebo syndrom mekoniové zátky, dále protrahovaná novorozenecká žloutenka spojená s cholestázou, neprospívání. Dále je to velmi častá hypoproteinémie a hypoalbuminémie při malnutrici, zřídka bývají vyjádřeny edémy. Dále hepatomegálie s elevací jaterních enzymů, anémie, dermatitida. Respirační příznaky se většinou nevyskytují.
Kojenecké a batolecí období:
V popředí jsou v tomto období především respirační příznaky- tachypnoe, hvízdání, zvýšená dechová práce, hyperinflace a kašel. Příznaky časo nastupují po virovém insektu a jsou diagnost. jako opakované bronchitidy či bronchiolitidy. Porucha trávení tuků, bílkovin i sacharidů vzniká v důsledku poruchy exokrinní funkce pankreatu a projeví se jakou malabsorpční syndrom. Z dalších příznaků je to steatoza jater, prolaps rekta. Porucha endokrinní funkce panreatumůže vést k poruše glukózové tolerance či rozvoji DM.
Starší děti:
V tomto období převládají opakované záněty dýchacích cest, které se zejména projevují jako přetrvávající kašel různé intenzity, často s výraznou expektorací. Dále ponámahová dušnost, paličkovité prsty, opakované či chronické sinusitidy, nosní polypy.
Adolescence a dospělost:
Asi 8-10 % pacientů jsou diagnost. Až v tomto období. Typickými příznaky jsou pansinusitidy, RTG nález na plicích, přítomnost obstrukce DC, paličkovité prsty, kolonizace Pseudomonas aeruginosa. U mužů je častá neplodnost při obstrukční azoospermii.
Méně časté příznaky:
Zde patří postižení jater - fokální biliární cirhoza, porucha funkce žlučníku, cholelithiáza, portální hypertenze, esofageální varixy. Osteoartropatie, které se projevují bolestmi kostí a otoky kloubů.
Komplikace:
Komplikace vznikají nejčastěji při postižení respiračního systému - hemoptoe, relativně častá komplikace u pacientů nad 10 let věku, pneumotorax, m cor pulmonále s pravostranným selháním srdce.
Diagnostika:
Klinický obraz:
Základem diagnostiky je klinický obraz s typickými klinickými příznaky v jednotlivých věkových kategoriích. Na základě klinického podezření provádíme další vyšetření.
Stanovení koncentrace chloridů v potu:
Jedná se o zlatý standard diagnostiky. Provádí se tzv. potním testem, při kterém stimulujeme pocení pilokarpinovou iontoforézou, po sběru potu na filtrační papírek provádíme kvantitativní stanovení koncentrace chloridů v potu. Interpretace- norma je do 40 mmol/l., hraniční pásmo je od 40 do 60 mmol/l., za patologické hodnoty se považují hodnoty nad 60-70 mmol/l. Při patol. Hodnotách by se měko vyšetření alespoň 1x zopakovat.
Molekulárně gemetické vyšetření:
Slouží k průkazu mutace v genu CFTR, v současné době se vyšetřuje asi 38 nejčastějších mutací.
Testy pankreatické insuficience:
Standardním vyšetřením je stanovení pankreatické elastázy 1 ve stolici, ta přesně odráží exokrinní funkci pankreatu, její snížení tedy svědčí pro insuficienci pankreatu.
Pomocná vyšetření:
Slouží především pro monitoraci průběhu choroby a patří zde zejména: kultivace sputa- snaha o včasný záchyt kolonizace Pseudomonas aeruginosa a Burkholderia cepacia, funkční vyšetření plic- typická je kombinovaná porucha plicní ventilace, antropometrické vyšetření, RTG snímek hrudníku, USG vyšetření břicha, skreening poruchy plukózové tolerance.
Terapie:
Terapie CF je komplexní a základním cílem je především úprava mukociliární klíčena, úprava poškozeného epiteliálního transportu, prevence a léčba infekcí, protizánětlivá léčba, v terminálním stádiu ve vybraných případech transplantace plic.
Farmakoterapie:
Amilorid - inhalačně podávaný, blokuje nadměrnou absorpci sodíkových iontů a zvyšuje obsah vody v periciliární tekutiny. Mukolytika. B- mimetika - u bronchiální obstrukce. Antibiotika - intermitentně profylakticky i cíleně. Imunizace u dětí - kromě klasického očkování chřipka a protipneumokoková vakcína. Systémové KS - závažné exacerbace resp. Postižení. IKS - vynímečně u mírných forem resp.postižení spojeného s obstrukcí. NSA. Pankreatická substituce - Kreon, Panzytrát. Dietoterapie - vysokoenergetická dieta, substituce vitamínů.
Fyzioterapie a RHB:
Se zaměřením na respirační trakt a plicní funkce, inhalační terapie.
Edukace pacientů a rodičů
Prognóza:
Na prognóze se podílejí genetické faktory, které ovlivňují hlavně funkci pankreatu a tím stav výživy. Dále zevní faktory, především doba kolonizace patogeny, spolupráce nemocného a rodiny. V současné době došlo k výraznému zlepšení prognózy, medián přežití je 32-34 let, došlo ale především ke zlepšení kvalty života nemocných. Základním předpokladem je však včasná diagnóza a moderní léčba.
